Naam * Voornaam * Geboortedatum * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018 Straat * Postcode * Gemeente * Telefoonnummer Emailadres * Club Optie 24/24 voor niet-leden (€30,00) Betaling Gelieve het correcte bedrag te storten op: B20 6353 4242 0256 met vermelding: Naam+Voornaam/24-24 Leave this field blank
